Endoproteza stawu biodrowego – powrót do normalnego życia?

Endoproteza stawu biodrowego 

Z wiekiem nasze stawy ulegają zużyciu, może to nastąpić w skutek niewłaściwej budowy – często panewka stawu biodrowego (zgłębienie w miednicy), jest zbyt płytka i podczas ruchu część głowy kości udowej wychodzi poza nią, doprowadzając do stopniowego niszczenia stawu. 
Do zmian w obrębie stawów może dochodzić również przez niedożywienie chrząstki, jej niewłaściwy metabolizm który powoduje zmiany w płynie stawowym. 
Nasz styl życia odgrywa bardzo ważną rolę w kwestii dbania o stawy, nie tylko czynniki mechaniczne doprowadzają do utraty czynności ruchu. 
Powodem zwyrodnień mogą być też choroby organizmu takie jak: cukrzyca, zbyt wysoki poziom cholesterolu a przede wszystkim nadwaga prowadząca do przeciążenia stawów. 

 

Endoproteza to nic innego niż sztuczny staw lub implant wspomagający. Jej zadaniem jest zastąpienie zniszczonych różnymi czynnikami stawów.  Zalecana jest głównie pacjentom, którym zwyrodnienia uniemożliwiają wykonywanie codziennych czynności, aktywności fizycznej i obarczają ogromnym bólem. 

Drugą grupą pacjentów kwalifikujących się do zabiegu wszczepienia endoprotezy są osoby obarczone chorobami reumatoidalnymi, osteoporozą bądź po przebytym złamaniu szyjki kości udowej. 

 

„Nowy staw” czyli endoproteza jest zbudowana z trzech części:

• Panewki która jest wydrążoną z ceramiki lub tworzywa sztucznego półkulą,
• Głowy protezy na ogół wykonywanej z ceramiki lub stopów metali,     
• Trzpienia protezy wykonywanego z metalu.

 

Rodzaje endoprotez: 

Typy endoprotez możemy podzielić ze względu na:

• całkowite (THP-total hip replacement) 
• połowiczne (częściowe) - usuwa się głowę kości udowej, mogą być bipolarne lub unipolarne

 

Jeżeli chodzi o materiał z którego wykonana jest proteza, dzielimy je na:

• bezcementowe, 
• cementowe, 
• hybrydowe 
• kapoplastyka

 

Co to jest endoproteza cementowa? 

Endoproteza cementowa stawu biodrowego szczególnie zalecana jest pacjentom po 65 roku życia u których zmiany zachodzące podczas postępowania osteoporozy, znacznie zmniejszają wytrzymałość mechaniczną kości. 

Potocznie zwanym cementem nazywany jest klej kostny – biomateriał biozgodny czyli taki który nie wywoła u pacjenta stanów zapalnych, reakcji alergicznych oraz niezawierający składników toksycznych. Klej jest również bioaktywny  -  łączy się z kością operowanego. Cement sam w sobie jest materiałem odpornym na ścisk którego właściwości ulegają osłabieniu wraz z upływem czasu i eksploatacją stawu (aktywność fizyczna, podnoszenie ciężarów).

Waga łączna protezy to około 400-500g.

  

Endoproteza bezcementowa

Endoprotezoplastyka bezcementowa to trwałe połączenie implantów z kością następujące przez wrośnięcie kości w porowaty materiał pokrywający endoprotezę.

Jest to możliwe, ponieważ trzpień endoprotezy jest montowany w kanale kości udowej metodą wciskania, bez użycia substancji zespalającej. Taki sposób rekonstrukcji stawu jest polecany osobom w wieku od 45 do 65 lat, których kości są jeszcze na tyle mocne aby nie trzeba było stosować endoprotez cementowych. 

 

Endoproteza hybrydowa 

Jej budowa jest połączeniem dwóch poprzednich technik: cementowej i bezcementowej. Endoproteza hybrydowa jest endoprotezą mieszaną. Może być wytworzona w zestawieniu:  trzpień z głową – metoda bezcementowa a panewka – metoda cementowa lub też na odwrót.  Decyzja zostaje podjęta przez lekarza specjalistę i jest ona uzależniona od budowy anatomicznej pacjenta. 

Kapoplastyka jest to metoda leczenia niewielkich uszkodzeń i wymiana tylko części stawu. Tak zwana kapa czyli metalowa panewka jest nakładana na głowę kości udowej i zespalana cementem – można ją później łatwo wymienić. Kapoplastyka jest metodą najmniej inwazyjną spośród wszystkich wyżej wymienionych. Wiąże się z szybką rehabilitacją i powrotem do codziennych czynności jak również zmniejsza ryzyko zwichnięcia endoprotezy stawu biodrowego. Pacjenci którzy kwalifikują się do takiego zabiegu zazwyczaj nie mają więcej niż 55 lat, nie mogą chorować na osteoporozę.

Nie istnieje jednoznaczna odpowiedź na pytanie „Jaka endoproteza jest najlepsza?”. Jak już zdążyli Państwo zauważyć, medycyna jest nauką podchodzącą do każdego pacjenta w sposób indywidualny. Jak każda inna przypadłość tak i ból stawu wymaga wizyty u specjalisty i podjęcia wytyczonej przez niego ścieżki leczenia, która uzależniona jest od ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz poziomu uszkodzeń stawu. 

Materiały, z których wykonywane są implanty to mieszanki stali obojętnej dla organizmu człowieka jak również bezpieczne dla osób cierpiących na uczulenia, dzięki niskiej zawartości niklu. Jeszcze niedawno stosowano stop kobaltu, chromu, wanadu czy niklu. Obecnie coraz częściej wprowadzane są protezy tytanowe oraz cyrkonowe.

 

Jak przygotować się do operacji wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego? 

W stosunku do innych zabiegów, czas przygotowania do wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego jest stosunkowo długi. 

Już na 6-8 tygodni przed planowanym pobytem w szpitalu pacjent powinien zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu w celu ustalenia stanu zdrowia. 

Lekarz stwierdzi czy występują choroby takie jak nadciśnienie, cukrzyca, niewydolność serca, nerek, choroby tarczycy, przewlekłe infekcje itp. i w razie potrzeby wdroży niezbędne leczenie.

• Już w tym czasie, ważny aspekt stanowi rozpoczęcie przyjmowania różnego rodzaju preparatów multiwitaminowych, kwasu foliowego czy żelaza. Im lepszą morfologię będzie miał pacjent przed zabiegiem tym lepiej go zniesie, oraz zniweluje ryzyko powstania powikłań prawie do minimum. 
• Wymagane jest szczepienie przeciwko żółtaczce, w przypadku pacjenta który nie był nigdy szczepiony przeciwko tej chorobie, okres czasu na 6-8 tygodni przed planowanych zabiegiem jest ostatnim dzwonkiem na wypełnienie tej formalności. 
• Jama ustna pacjenta nie może nosić znamion ognisk zapalnych, które mogą być źródłem infekcji. Ważne aby pobrać od stomatologa stosowne zaświadczenie. 
• Dieta wpływa znacząco na stan zdrowia przed i po operacji wszczepienia endoprotezy. Należy przyjmować dużo płynów takich jak woda, soki owocowe czy warzywne. Dobrym źródłem żelaza jest czerwone mięso, szpinak, kapusta czy pietruszka zielonolistna. 
• Już w tym czasie bardzo ważne jest zapewnienie sobie pomocy po zabiegu. Wsparcie osób z najbliższego otoczenia będzie nieocenione. Oprócz tego pacjent powinien wyposażyć się w 2 kule łokciowe z którymi należy rozpocząć ćwiczenia jak najszybciej, skarpetki antypoślizgowe lub wygodne obuwie służące do rehabilitacji, żele chłodzące czy pończochy przeciwżylakowe.

 

Jeżeli pacjent przyjmuje lekarstwa, niektóre z nich mogą wymagać odstawienia na 1-2 tygodnie przed zabiegiem. Są to np.:

• Aspiryna (Polopiryna, Acard, Polocard) w dawce powyżej 300mg/dziennie
• Lekarstwa przeciwzapalne i przeciwbólowe np. Diklofenak, Majamil, Olfen, Dicloberl, Naproksen, Meloksikam, Aspikam, Piroksikam, Ibuprofen, Ibuprom, Aulin, Nimesil itp.
• Lekarstwa przeciwkrzepliwe np.: Acenokumarol, Warfin (należy wtedy zastąpić je lekiem w iniekcji podskórnej) także Tiklopidyna czy Clopidogrel.
• Niektóre witaminy np. witamina E, K, także produkty spożywcze uzupełnione o te witaminy
• Preparaty ziołowe (ginko-biloba, szałwia, rumianek, arnika, kasztanowiec, dziurawiec, czosnek itp.)

Można przyjmować leki przeciwbólowe zawierające paracetamol, tramadol (Apap, Poltram itp.) oraz przeciwzapalne zawierające celekoksyb (Aclexa, Celebrex). W razie wątpliwości należy skonsultować się z lekarzem pierwszego kontaktu lub chirurgiem operującym.

 

Jeden dzień przed pójściem do szpitala pacjent powinien zadbać o dietę, koniecznie lekkostrawną. Szczególną uwagę należy zwrócić na pracę jelit i pełne wypróżnienie przed zabiegiem.

Na przyjęcie do szpitala należy koniecznie przygotować:

• Skierowanie do szpitala
• Wymagane zaświadczenia od stomatologa, lekarza rodzinnego i leczących specjalistów (kardiolog, chirurg itp.)
• Zaświadczenia o zaszczepieniu przeciwko żółtaczce. 
• Dokumentację medyczną z poprzednich pobytów w szpitalach
• Przyjmowane przez pacjenta leki oraz ich dokładny spis i dawkowanie
• Wynik grupy krwi. Zdjęcia Rtg. Usg naczyniowe
• 2 kule, pończochy przeciwżylakowe, skarpetki przeciwpoślizgowe lub wygodne obuwie oraz wygodny dres

 

Dzień zabiegu i dzień po zabiegu

W dniu zabiegu pacjent jest pozostawiany na czczo a leki popija minimalną ilością wody. Nie należy przyjmować żadnych leków z grupy przeciwcukrzycowych i dodatkowych witamin aby ograniczyć do minimum konieczność popijania. 

Miejsce poddawane operacji nie powinno być golone ma to zapobiegać podrażnieniom skóry. W razie konieczności, zostanie ono przystrzyżone. Pacjent nie powinien stosować makijażu i na czas zabiegu pozbyć się wszystkich ruchomych protez zębowych.

Po przewiezieniu pacjenta na salę operacyjną i weryfikacji danych personalnych, anestezjolog przystąpi do podawania znieczulenia. Najczęściej podawane jest znieczulenie podpajęczynówkowe, w przestrzeń między kręgami kręgosłupa lędźwiowego.  Powoduje ono utratę czucia od pasa w dół z zachowaniem świadomości pacjenta. Dodatkowo przy tej metodzie znieczulania są podawane leki zmniejszające stres.

 

Możliwe jest też podanie znieczulenia ogólnego przy którym konieczna jest intubacja pacjenta przed zabiegiem, ponieważ niemożliwe będzie samodzielne oddychanie. Wszystko to właśnie za sprawą znieczulenia ogólnego, którego działanie zwiotcza mięśnie uniemożliwiając pacjentowi prowadzenie funkcji życiowych takich jak oddychanie. 

Po udanej operacji pacjent z sali pooperacyjnej, z unormowanymi parametrami jest przewożony na oddział ortopedii gdzie może od razu rozpocząć rehabilitację. Można zacząć od lekkich ćwiczeń napięcia mięśni w łóżku, natomiast pacjent powinien stawać na nogi jak najszybciej jest to możliwe po wykonaniu operacji – to znacznie zmniejsza ryzyko powikłań.

W pierwszych dniach po wykonanej endoprotezoplastyce, kontrolowana jest rana pooperacyjna oraz wykonywane zdjęcia rentgenowskie mające potwierdzić powodzenie zabiegu. Pacjent z pomocą rehabilitanta nabywa umiejętności chodzenia, wchodzenia i schodzenia po schodach, wstawania i kładzenia się do łóżka oraz zachowania w toalecie i zachowań codziennych.  Taka edukacja pacjenta jest potrzebna, aby maksymalnie zapobiec ryzyku zwichnięcia protezy.

Pobyt w szpitalu trwa około 2 do 5 dni. Zależy to od ogólnego samopoczucia pacjenta oraz postępów rehabilitacyjnych. 
Rehabilitacja przed i po operacyjnym wszczepieniu endoprotezy.

Rehabilitację dobrze jest rozpocząć już przed wykonaniem zabiegu. Bardzo ważne jest odpowiednie dobranie sprzętu pomocniczego, którego pacjent będzie potrzebował po wyjściu ze szpitala. 

Dobrym rozwiązaniem jest uczestnictwo osoby bliskiej w oswajaniu się ze sprzętem takim jak kule, balkonik czy laska. Zapewni to lepsze obycie i większą orientację tematyczną już po samym zabiegu po którym pomoc drugiej osoby będzie pacjentowi niezbędna. 

Rehabilitacja pooperacyjna powinna rozpocząć się w miarę jak najszybciej. Najważniejszymi ćwiczeniami są te z grupy przeciwzakrzepowych.

Pozostałe ćwiczenia mają na celu rozciągnięcie i wzmocnienie mięśni odwodzących staw biodrowy a także naukę poprawnego chodzenia metodą „pięta palec”. Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową mają zazwyczaj zły styl chodzenia, chodzą na płaskiej stopie utrzymując ciągłe napięcie mięśniowe. 

Czas rehabilitacji jest bardzo indywidualny może to być od 6 tygodni aż do 6 miesięcy. Tak samo wygląda sprawa, jeżeli mowa o chodzeniu z pomocą kuli, balkonika czy laski. Mają one służyć pacjentowi jako pomoc możliwie jak najkrócej. Przestrzegając konsekwentnie zasad zaleconych przez rehabilitanta, można zrezygnować z pomocy sprzętów już po około 2-3 tygodniach po zabiegu. 

 

Przeciwwskazania, zagrożenia i powikłania

Przeciwwskazaniami odgórnymi do wszczepienia implantu stawu biodrowego są:

• nadwaga
• demencja utrudniająca rehabilitację i współpracę z pacjentem przed i po zabiegu
• infekcje
• choroby nerek
• choroby układu krążenia
• nieleczona cukrzyca

Największym zagrożeniem, mogącym zaważyć na powodzeniu operacji wszczepienia endoprotezy stawu jest choroba zakrzepowo-zatorowa. W przypadku gdy u pacjenta wcześniej występowały problemy zakrzepowo-zatorowe, jest on mniej aktywny, otyły bądź w podeszłym wieku – ryzyko powstania choroby po operacji jest większe. Profilaktyka tego typu powikłań opiera się na przyjmowaniu leków/zastrzyków(zazwyczaj w tkankę podskórną brzucha)przeciwko zakrzepom. 

Kolejnym powikłaniem może być infekcja – czasami powierzchowna i dotyczy tylko tkanki skórnej, jednak dochodzić może również do infekcji głębokiej (zakażenia) wokół endoprotezy. Infekcja może pojawić się po kilku dniach od zabiegu lecz niekoniecznie,  czasami ujawnia się dopiero po kilku latach. Zagrożenie wywołane infekcją to ryzyko około 2% jednak zwiększa się ono u osób otyłych, cukrzyków czy palaczy tytoniu. 

Formą leczenia infekcji głębokich są zazwyczaj zabiegi operacyjne z czasowym usunięciem całkowitym endoprotezy i koniecznością poruszania się przy balkoniku, o kulach lub na wózku. Wszczepienie ponowne endoprotezy jest możliwe dopiero po całkowitym wyleczeniu infekcji.

Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia infekcji należy wyleczyć wszystkie stany zapalne w ciele pacjenta a zapobiegawczo na 24h przed operacją są podawane antybiotyki. 

 

Powikłania po operacji endoprotezy stawu biodrowego: 

Jak w każdym przypadku interwencji chirurgicznej, również w endoprotezoplastyce możliwe są powikłania po zabiegu, do najczęstszych z nich zaliczamy:

• uszkodzenia nerwów (najczęściej przez dotknięcie narzędziem chirurgicznym następuje uszkodzenie nerwu kulszowego, udowego lub bocznego uda – ryzyko 1%)
• uszkodzenia naczyń- wymagają interwencji chirurgicznej, uszkodzenie jest stanem zagrażającym życiu i kończynie operowanej, ale zdarzają się rzadko bo tylko w 0.2% przypadków. 
• krwawienie- może wystąpić w czasie operacji i po jej wykonaniu. Średnia utrata krwi to od 0,3 do 0,6 litra. Czasami niezbędne jest przetoczenie krwi pacjentowi po zabiegu. 
• złamanie kości – występuje u około 2-3% pacjentów. Złamania wymagają chirurgicznej stabilizacji lub wymiany endoprotezy. 
• zwichnięcie endoprotezy to tak jak wcześniej pisaliśmy, wydostanie się głowy endoprotezy z panewki. To powikłanie jest jednym z częściej występujących po zabiegu wszczepienia endoprotezy (2-4%)
• skostnienia okołoszkieletowe to krótko mówiąc kostnienie tkanki otaczającej bliznę wokół endoprotezy, występują u 3-10% pacjentów i niejednokrotnie wymagają chirurgicznego usunięcia. 

 

Jaka jest trwałość protezy stawu biodrowego? 

Dzięki zmianom przeprowadzonym  w zakresie cementowania i technologii zakładania endoprotez, trwałość implantów przedłużono do 7 lat. Dopiero wtedy na ogół widoczne są ubytki związane ze zużyciem endoprotezy. Oczywiście musimy również tutaj zostawić lekkie pole czasowe ze względu na zróżnicowaną eksploatację protez u różnych pacjentów. 

 

Na pytanie „Czy warto poddać się operacji wszczepienia endoprotezy?” należy odpowiedzieć pytaniem „Czy warto męczyć się z bólem?” 

Na operację decydują się, bądź są kwalifikowane przez lekarzy osoby, które cierpią znacznie z powodu zużycia własnej tkanki kostnej w obrębie stawu biodrowego. Towarzyszy temu ogromny ból  przy wykonywaniu codziennych czynności a z czasem nawet bez ich wykonywania. Perspektywa odzyskania radości z aktywności fizycznej, wydaje się być najlepszą odpowiedzią na postawione jako pierwsze pytanie.